Дифференцированное применение гиалуронатов в лечении остеоартрита плечевого сустава

Статья опубликована в журнале «Поликлиника» № 3/2019, стр. 54 – 59

ХОНДРОрепаранты – это новый класс хондропротективных инъекционных гиалуронатов. Препараты производят по Технологии SSRB, уникального метода получения депо-комплекса на основе солей гиалуроновой кислоты, стабилизированных активными компонентами (аскорбилфосфат, аминокислоты). В статье описывается личный опыт и результаты инъекционного применения двух разных форм Хондрорепарантов для внутрисуставного и внесуставного введения при комплексном лечении пациентов с патологией плечевого сустава.

Ключевые слова: остеоартрит, плечевой сустав, омартроз, импинджмент синдром, локальная инъекционная терапия, гиалуроновая кислота, Хондрорепарант® Гиалрипайер®

Введение

В настоящее время препараты на основе солей гиалуроновой кислоты (ГК) достаточно широко применяются во всём мире. Они входят в перечень для патогенетического лечения проявлений остеоартрита, рекомендуемых Американской коллегией ревматологов (ACR), Европейской Антиревматической Лигой (EULAR), а также Международной Организацией по Изучению Остеоартрита (OARSI) [1–4].

В нашей практике мы применяем ряд рекомендаций по лечению остеоартрита различных суставов. Согласно Рекомендациям OARSI 2014 года по нехирургическому лечению гонартроза, оценена эффективность ГК, стероидных (СПВП) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и определено их место в комплексной терапии [4]. Уровень доказательности рекомендаций OARSI: систематические обзоры и метаанализ рандомизированных клинических исследований. В отношении НПВП оценены риски, эффективность и долгосрочность анальгетического эффекта для неселективных и селективных пероральных форм. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 доказанно безопаснее неселективных, и обе группы НПВП имеют хороший рейтинг при оценке величины эффекта (боль и функция). Однако, приём любых НПВП нецелесообразен при высоком риске коморбидности, и с целью снижения рисков нежелательных явлений рекомендовано назначать невысокие дозы и не пролонгировать курс, что становится не применимо для купирования хронической боли, сопровождающей ОА.

При внутрисуставном введении ГК определена значимая длительная эффективность при лечении гонартроза с 4 по 24 неделю. СПВП дают клинически значимое краткосрочное уменьшение боли и более значимый клинический эффект по сравнению с ГК уже через 2 недели, при этом ГК проявляет анальгетическое действие в более позднем периоде в течение более длительного времени – через 12 и 26 неделю. По этой причине препараты ГК рекомендованы с целью более длительного купирования боли, к тому же, по мнению экспертов, в отличие от СПВП, для которых оценка величины эффекта (боль и функция) в силу краткосрочности эффекта недоступна, ГК имеет высокий рейтинг данной оценки.

В рекомендациях OARSI 2007 по нехирургическому лечению гонартроза и коксартроза сопоставлены польза и риски, а также определена дифференциация при назначении ГК и СПВП для внутрисуставного введения [5]. Инъекции СПВП применимы при лечении ОА в случае: умеренной или сильной боли без удовлетворительного эффекта пероральных анальгетиков и НПВП; симптоматического ОА с выпотом или другими признаками местного воспаления. Препараты ГК также эффективны и характеризуются отсроченным действием, но более продолжительным симптоматическим эффектом по сравнению с СПВП. В 10 испытаниях, сравнивающих внутрисуставные инъекции ГК и СПВП, не выявлено существенных различий через 4 недели. Однако ГК доказано более эффективна через 5–13 недель после инъекции (WOMAC, индекс Лекена, боль, объём движений).

При планировании комплексного лечения наших пациентов с болью в области плеча мы рассматривали в большей степени классические рекомендации, но также опирались на практический опыт коллег, связанный с лечением внутрисуставных и внесуставных проявлений. Так, рекомендации EULAR по лечению ОА верхней конечности свидетельствуют о том, что SYSADOA (в т.ч. внутрисуставные гиалуронаты) дают симптоматическое преимущество с низкой токсичностью [6]. Согласно результатам рандомизированного исследования при оценке эффективности и долгосрочности результатов комплексного лечения пациентов с омартрозом, итальянские коллеги показали, что комбинация «внутрисуставные инъекции ГК + физиотерапия + программа ЛФК» оказалась более эффективной по сравнению с комбинацией «физиотерапия + программа ЛФК» для уменьшения боли [7]. Зарубежный и российский опыт локальной инъекционной терапии околосуставных локализаций препаратами ГК насчитывает уже более 15 лет, и разработан ряд техник околосуставного введения во все основные структуры плечевого сустава как с точки зрения анатомо-топографических ориентиров, так и под контролем УЗ-навигации [8–12].

Терапию внутрисуставных и околосуставных проявлений мы планировали с учётом фенотипа заболевания. Определяли этиологию состояния и характер его прогрессирования, основную причину (или причины) болевого синдрома, наличие, выраженность и локализацию воспаления, наличие и выраженность функциональной недостаточности и определение ее ведущей причины, а также коморбидность пациентов. В этой связи комплекс лечебных мероприятий должен состоять не только из препаратов, направленных на уменьшение боли, замедление структурных повреждений и воздействие на метаболизм хрящевой ткани, но также действующих на синовиальную мембрану и другие внутри- и околосуставные образования. Высокоэффективным считается комплексный план лечения, включающий, в том числе, физиотерапию, массаж и программы физической реабилитации (ограничение нагрузки, стабилизацию пораженного сустава, коррекцию ортопедических нарушений).

Рис. 1. Технология SSRB – основа препаратов ХОНДРОрепарант® Гиалрипайер®

Изучаемыми препаратами в нашем исследовании являлись шприцевая и флаконная формы Хондрорепарант® Гиалрипайер® для внутри- и внесуставной локальной инъекционной терапии с двумя разными активными составами (производитель ООО «Лаборатория ТОСКАНИ», Россия). Данные препараты производят по Технологии SSRB (Solid State Reactive Blending), метода получения депо-комплекса на основе солей ГК, стабилизированных активными компонентами (аскорбилфосфат, аминокислоты). Технология SSRB заключается в единовременном воздействии на компоненты состава сочетанием двух физических факторов: сверхвысокого давления и сдвиговых деформаций, что позволяет без применения химических реагентов получить депо-комплекс на основе стабилизированной ГК с комбинированным составом (рис. 1).

Предлагаемые для практики в травматологииортопедии формулы и схема применения приведены в таблице 1. Состав Хондрорепарант® Гиалрипайер®-10 (ХР-10) на основе гиалуроната цинка и антиоксидантного комплекса «цистеин + глутатион + аскорбилфосфат» оказывает анальгетическое и противовоспалительное действие при посттравматических и остаточных поствоспалительных изменениях, а Хондрорепарант® Гиалрипайер®-02 (ХР-02) на основе гиалуроната натрия и протеиногенных аминокислот «пролин + лизин + глицин» оказывает репаративное действие при дегенеративно-дистрофических изменениях соответственно. По информации от производителя, препараты Хондрорепарант® Гиалрипайер® имеют высокую эффективность лечения и стойкий клинический эффект, быстрое, направленное и комбинированное действие, а также высокую безопасность и переносимость. В проводимом исследовании мы оценивали данные утверждения и значимость препаратов Хондрорепарант® в комплексной терапии в рамках клинической практики.

Материалы и методы

В 2018–2019 гг. мы провели несравнительное исследование эффективности комплексного лечения пациентов с болью в плече с различной этиологией. Это достаточно широкая по своим предпосылкам патология данной области, поэтому для исследования мы подбирали пациентов с максимальным ограничением движения в плечевом суставе и длительно некупируемым болевым синдромом при применении НПВП и физиотерапии, а также в случаях, когда применение инъекций СПВП было неперспективным или не показало значимой эффективности в более раннем периоде лечения. Включение: 20 пациентов с подтверждённым деформирующим ОА плечевого сустава без проявлений острого синовита, ОА акромиально-ключичного сочленения, импинджмент синдромом и в большинстве случаев со стойкой контрактурой плечевого сустава; пациенты с синовитом получали предварительное противовоспалительное лечение и далее включались в исследование (таблица 2). Исключение: внутрисуставное лечение препаратами ГК или СПВП < 6 мес. Стартовое диагностическое обследование: физикальный осмотр, функциональные тесты (ориентировочный тест, симптом Дауборна, Дугаса, ротационные тесты и т.п.), рентгенография и МРТ области поражённого плечевого сустава.

Все пациенты получали комплексную терапию. Инъекционные манипуляции проводились Хондрорепарантами. Помимо локальных инъекций также назначалась базовая терапия: НПВП, сосудистые препараты, пероральные хондропротекторы, ЛФК, которую дополняли по показаниям – физиотерапия, в том числе хивамат-терапия, массаж и тейпирование.

Рис. 2. Схема локальной инъекционной терапии при блокаде боли в плече.

Подписи к рисунку: 1 – лопатка, 2 – акромиальный отросток лопатки. Доступы для внутрисуставного введения шприцевой формы: 3 – задняя пункция плечевого сустава, 4 – передняя пункция плечевого сустава, 5 – акромиоключичное сочленение. Доступы для около- и внесуставного введения флаконной формы: 6 – субакромиальная сумка, 7 – ротационная манжета плеча, 8 – дельтовидная мышца и латеральная головка трёхглавой мышцы плеча

Инъекционная схема: анальгетический курс из 3-х инъекций единовременно шприцевой формой внутрисуставно и флаконной формой околосуставно с интервалом в 14 дней между манипуляциями. Применение обоих типов доступов мы видели весьма целесообразным, так как патология области плеча в равной степени вовлекала как внутрисуставные, так и около- и внесуставные структуры. Анальгетический курс состоял из 1 инъекции ХР-10 и 2-х инъекций ХР-02. Данный курс с комбинацией разных составов мы выбрали для получения сочетанного действия – анальгетического при применении ХР-10 и репаративного при последующем введении ХР-02. Расход на внутрисуставную манипуляцию = 2,0 мл, на околосуставное введение = 4,0–5,0 мл. Пункцию плечевого сустава проводили из двух доступов – заднего и переднего, во втором случае с целью доступа к губе гленоида. Периартикулярные и внесуставные блокады проводили в субакромиальную сумку, область ротационной манжеты плеча (точка крепления к большому бугорку плечевой кости) и в нескольких клинических случаях в зону миофасциальных триггеров мышц плеча (рис. 2). Блокаду ротационной манжеты проводили пациентам, у которых был выявлен болевой синдром при отведении плеча.

Визиты для оценки динамики альгофункциональных показателей и проведения инъекционных манипуляций осуществлялись на день 1, 15, 30. Оценка боли проводилась пациентами по ВАШ (0–10 баллов), оценка объёма движений в плечевом суставе проводилась врачом определяли угол движения при сгибании, разгибании и отведении плеча. Последний контрольный визит был в среднем через 2,5 месяца после завершения курса инъекций, на котором также проводили оценку болевого синдрома и функционального состояния. В зависимости от клинической картины пациенты обращались на катамнез через 1,0–4,5 месяца после завершения лечения.

Таблица 1. Курсы инъекционного лечения пациентов

КУРС	РЕПАРАТИВНЫЙ КУРС	АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ КУРС	ЦИТОПРОТЕКТОРНЫЙ КУРС
СХЕМА	Хондрорепарант-02×3 инъекции	Хондрорепарант-10×1 инъекция → Хондрорепарант-02×2 инъекции	Хондрорепарант-10×3 инъекции
ДЕЙСТВИЕ	укрепление структуры соединительной ткани		повышение порога болевой чувствительности; блокирование оксидативного пути воспаления

Результаты

Рис. 3. Схема локальной инъекционной терапии при блокаде боли в плече.

Подписи к рисунку: А – при сгибании, Б – при разгибании, В – при отведении. Изменение объёма движений в градусах приведено для каждого пациента в отдельности.

У 90% пациентов в процессе комплексного лечения получили высокую эффективность лечения и стойкий клинический эффект, который развивался вплоть до последнего катамнестического визита спустя несколько месяцев по окончании курсового лечения. Все пациенты перенесли комплексное лечение и в том числе инъекционные манипуляции без развития нежелательных явлений. Мы выявили подтверждение быстрого, направленного и комбинированного действия по эффекту выраженного снижения или полного купирования болевого синдрома.

Так, объём движений при сгибании увеличился в среднем на 70 градусов (максимально на 160 °), при разгибании на 20 ° (45 °), а при отведении на 80 ° (165 °) (рис. 3). Болевой синдром уже после первой инъекционной манипуляции снижается почти в 2 раза с 6,7 баллов до 3,5 баллов по ВАШ, на 3-м визите на 30 день перед 3-й процедурой снижается до 1,3 баллов и стабилизируется к катамнестическому осмотру на уровне 1,0 баллов (рис. 4).

Рис. 4. Динамика болевого синдрома при оценке на 1, 15 и 30 дни и после завершения курса инъекций.

Оценка боли пациентом при максимально возможных движениях в плечевом суставе (0–10 баллов ВАШ)

Таким образом, после комбинированного курса внутрисуставного, около- и внесуставного инъекционного лечения ОА плечевого сустава, импинджмент синдромом и стойкой контрактурой плечевого сустава объём движений в плечевом суставе увеличивается в 1,75–2 раза. Болевой синдром после курса лечения, оцененный по ВАШ, уменьшается в 5 раз. Максимальное улучшение мы получили у 90% пациентов со стойкой контрактурой плечевого сустава. Очень хорошие результаты получили при ОА акромиоключичного сочленения, особенно в случаях первичного выявления данного заболевания на фоне предшествующего недостаточно эффективного лечения болевого синдрома области плеча.

Клинический пример 1. Пациентка А. 44 года. Диагноз: деформирующий ОА плечевого сустава II стадии слева, повреждение губы гленоида, импинджмент синдром. Исходные показатели: ВАШ = 5 баллов, объём движений при сгибании, разгибании и отведении (СРО) = 170/25/160 °. Анатомические изменения на МРТ были выражены незначительно, однако угол разгибания при первичном осмотре был существенно снижен (рис. 5).

Рис. 5. Клинический пример 1. МРТ пациентки А. 44 лет

Схема лечения состояла из 3-х внутри- и околосуставных блокад Хондрорепарантами (анальгетический курс), комплексный план включал также хивамат-терапию и массаж шейно-воротниковой зоны, так как у пациентки была выявлена клиника дорсопатии C-Th отдела позвоночника. 4-й контрольный визит состоялся через 3 месяца по окончании курса. Контрольные альгофункциональные показатели: ВАШ = 0, СРО = 180/45 /180 °. В процессе лечения болевой синдром был полностью купирован, восстановлен объём движений в плечевом суставе.

Клинический пример 2. Пациент С. 57 лет. Диагноз: ОА плечевого сустава II стадии справа, импинджмент синдром, теносиновит сухожилия бицепса (рис. 6). Исходные показатели: ВАШ = 7 баллов, СРО = 160/10/180 °.

Схема лечения: 3-х внутри- и околосуставных блокады Хондрорепарантами и базовая терапия. Спустя 2 месяца после лечения: ВАШ = 0, СРО = 180/45/180 °. При этом объём движений при разгибании увеличился также и по окончании курса на 10 °. Достаточно высокий исходно болевой синдром был полностью купирован, а выраженное ограничение объёма, особенно при разгибании, устранено и приведено к нормальным показателям.

Рис. 6. Клинический пример 2. МРТ пациента С. 57 лет

В процессе нашего исследования мы пришли к следующим выводам:
1. При обследовании пациентов с болью в плече необходимо проводить полноценное физикальное и инструментальное обследование с максимально возможным выявлением источника боли, который в случае данной патологии может иметь одновременно несколько локализаций.
2. Доказана эффективность и безопасность анальгетического курса в лечении ОА плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения и околосуставной патологии. С целью единовременного воздействия на внутри-, около- и внесуставные структуры показано единовременное применение Хондрорепарант® Гиалрипайер® в шприцах для внутрисуставного введения и флаконах для внесуставного введения.
3. Применение комплексного лечения с включением инъекций Хондрорепарант® Гиалрипайер® с дополнением базовой терапии позволяет купировать болевой синдром, увеличить объём движений в плечевом суставе и даёт возможность избежать либо отложить оперативное лечение. Эффективность лечения получена, в том числе, у пациентов с предшествующим неэффективным лечением болевого синдрома в области плеча с назначением пероральных форм НПВП и инъекционного применения СПВП.

Заключение

Полученные с применением Технологии SSRB препараты Хондрорепарант® Гиалрипайер® имеют ряд преимуществ.

• Высокая безопасность и переносимость препаратов обусловлена особенностью метода их стабилизации, которая обеспечивает контролируемую гидратацию ГК и биодеградацию, естественную для любых типов биологических тканей.
• За счёт пролонгированного направленного действия препарата, обеспечиваемого стабилизацией ГК, достигается восстановление функции всех структур сустава, а также около- и внесуставных тканей, что обеспечивает высокую эффективность лечения.
• Направленное действие активных компонентов депо-комплекса обеспечивается сразу после введения препарата и имеет пролонгацию в течение 3-х недель после однократного введения.
• В зависимости от типа состава возможно получение различных эффектов. Состав ХР10 обеспечивает анальгетическое и противовоспалительное действие за счёт повышения порога болевой чувствительности и блокирования оксидативного пути воспаления. Состав ХР02 позволяет получить репаративное действие, так как стимулирует образование каркасных белков матрикса соединительной ткани. Для реализации эффектов, необходимых в конкретном клиническом случае, разработано 3 различных курса лечения: репаративный, анальгетический и цитопротекторный (таблица 1).

Препараты Хондрорепарант® Гиалрипайер® могут быть использованы как в режиме монотерапии, так и в сочетании с базовой терапией ОА, что мы видим более эффективным особенно у пациентов с сочетанной патологией области плеча. Дифференцированное применение Хондрорепарантов как для внутрисуставного, так и для около- и внесуставного введения с двумя типами состава представляется перспективным в лечении дегенеративных и посттравматических повреждений области плеча.

В нашей практике таким пациентам мы активно применяем различные подходы к лечению и в том числе введение аутологичной плазмы. Данная методика основана на возможности совмещения препаратов и методов, компоненты которых безопасны при сочетании, а их комбинация приводит к усилению эффекта от каждого из них. В дальнейшем мы планируем разработать инновационные алгоритмы сочетанного применения аутологичной плазмы и Хондрорепарантов для лечения пациентов с ОА различной локализации.

Литература

1. Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP et al. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Semin Arthritis Rheum. 2014; 44(3):253–63.
2. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthritis Care Res. (Hoboken). 2012; 64(4):465–74.
3. Jordan KM. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–55
4. McAlindony ТE, Bannuruy RR, Sullivany MC et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. 2014; 22(3):363–88.
5. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008; 16(2):137-62.
6. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2007; 66(3):377-88.
7. Di Giacomo G, de Gasperis N. Hyaluronic Acid Intra-Articular Injections in Patients Affected by Moderate to Severe Glenohumeral Osteoarthritis: A Prospective Randomized Study. Joints. 2017; 5(3):138-42.
8. Funk L. HA for inoperable arthritis of the schoulder. 9th World Congress Osteoarthritis Research Society International, 2004 Chicago, USA.
9. Meloni F et al. Clinical evaluation of sodium hyaluronate in the treatment of patients with sopraspinatus tendinosis under echographic guide: experimental study of periarticular injections. Eur J Radiol. 2008; 68(1):170-3.
10. Merolla G et al. US-guided subacromial injections of HA for the management of rotator cuff tendinopathy: a prospective comparative study with rehabilitation therapy. Musculoskelet Surg 2013; 97:49-56.
11. Russo A et al. Conservative integrated treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Joints. 2014; 2(1):15-19.
12. Страхов МА, Скороглядов АВ и соавт. Использование низкомолекулярных препаратов связанной гиалуроновой кислоты у спортсменов с болевым синдромом внесуставной локализации // Поликлиника. 2013, № 2, 54-60.