Часто задаваемые вопросы

Эффекты Хондрорепарант Гиалрипайер обусловлены действием активных компонентов, входящих в состав препарата.

В состав Хондрорепарант ГИАЛРИПАЙЕР-02 входит гиалуронат натрия, стабилизированный аскорбилфосфатом, и протеиногенные аминокислоты (пролин, лизин, глицин).

В состав Хондрорепарант  ГИАЛРИПАЙЕР-10 входит Гиалуронат цинка, стабилизированный аскорбилфосфатом, и антиоксидантный комплекс (аскорбилфосфат, цистеин, глутатион).

Какие же эффекты обеспечивают активные компоненты?

• Входящий в состав Хондрорепарант Гиалрипайер-10 антиоксидантный комплекс нейтрализует свободнорадикальный стресс и повреждение клеток, блокируя оксидативный путь воспаления, что приводит к противовоспалительному действию.

• Ионы цинка замедляют передачу нервного импульса, повышая порог болевой чувствительности, приводя к анальгетическому действию.

• Входящие в состав Хондрорепарант Гиалрипайер-02 протеиногенные аминокислоты стимулируют образование каркасных белков матрикса, укрепляя структуру соединительной и мышечной тканей, что приводит к репаративному действию.

• Входящие в состав препаратов соли гиалуроновой кислоты оказывают вискосапплементирующий и структурно-модифицирующий эффекты.

Эффекты препаратов сохраняются на период до 12 месяцев в зависимости от клинической ситуации.

Искусственное создание условий быстрой, повышенной гидратации гиалуроната в полости сустава не всегда является положительным моментом. Это может привести и к гидраартрозу или спровоцировать неконтролируемый воспалительный процесс в суставе, а так как гиалуроновая кислота не является фармакологическим противовоспалительным препаратом, то существует риск развития острого синовиита.

Наибольшей гидрофильной способностью обладают химически стабилизированные гиалуронаты - препараты, в которых молекулы гиалуроновой кислоты сшиты химическими полимеризаторами, например, такими, как BDDE- эфир высокой степени токсичности. Эти стабилизирующие агенты образуют очень прочные ковалентные связи с молекулами гиалуроновой кислоты. Такие препараты могут длительно находиться в суставе и не разрушаться гиалуронидазой. Подобные химические сшивки в препаратах может привести к возникновению индивидуальных нежелательных реакций организма, с последующим развитием асептического воспаления и постинъекционного синовита. Кроме этого, введение этих препаратов может спровоцировать возникновение избыточной гидратации ГК в полости сустава, что может привести к развитию гидрартроза.

Препараты с нестабилизированной гиалуроновой кислотой быстро биодеградируют, быстро теряют исходную молекулярную массу, и за счет этого быстро утрачивают свои гидрофильные свойства и перестают обеспечивать тот уровень вязкоупругих свойств, которые необходимы для восполнения дефицита свойств собственной синовиальной жидкости.

Благодаря особой технологии производства, в Хондрорепарант Гиалрипайер все активные компоненты равномерно присоединены к молекуле гиалуроновой кислоты, поэтому большинство гидрофильных групп закрыты. Оставшиеся открытыми гидрофильные группы связываются с молекулами воды. Эта особенность и обеспечивает контролируемую гидратацию стабилизированной гиалуроновой кислоты и сохранение ее исходного объёма при введении в полость сустава или в ткани. Это позволяет защитить ткани от механического повреждения и обеспечивает высокую биосовместимость, а, следовательно, безопасность и переносимость препарата.

Хондрорепарант Гиалрипайер состоит из «медленной» - связанной фракции (активные компоненты которой полностью были «сшиты» с молекулой ГК в процессе твердофазной стабилизации) и фракции немедленного действия - «быстрой» фракции, компоненты которой остались свободными.

Старт действия препарата обеспечивает свободная фракция, которая, за счет входящих в нее активных компонентов, осуществляет быстрый эффект на биологические ткани.

Отсроченный и пролонгированный эффект оказывает «медленная» фракция, которая постепенно, дозированно расщепляется (биодеградирует), тем самым обеспечивается действие активных компонентов.

Однако, при внутрисуставном введении непосредственно смазочный эффект достигается в ближайшие минуты от введения после распределения препарата в полости, за этот эффект отвечают обе фракции препарата.

Репаративный эффект обеспечивает действие Хондрорепарант Гиалрипайер-02, в котором помимо ГК присутствуют протеиногенные аминокислоты (пролин, лизин, глицин). Эти аминокислоты являются инициатором начала синтеза каркасных белков в мышечной и соединительной тканях, участвуют в построении звеньев коллагена и эластина, а также в образовании третичного коллагена.

Каркасные белки создают матрикса всей соединительной ткани и расположены в её межклеточном веществе. Каркасные белки и гликопротеиды из гиалуроновой кислоты и аминокислот вырабатывают фибробласты, что является одной из основных функций данного типа клеток.

Соединительная ткань является основным типом ткани, из которой состоит организм (кости, хрящи, капсула сустава, связки, сухожилия, энтезы, интерстициальные ткани, прослойки эндомизия и перимизия в мышечной ткани).

При развитии дегенеративно-дистрофических процессов в опорно-двигательном аппарате страдает синтетическая функция клеток соединительной ткани, и они уже не могут с прежней эффективностью возобновлять постоянство структуры межклеточного матрикса. Данный патологический механизм ослабляет соединительную ткань.

Репарация ткани при воздействии на неё Хондрорепарант Гиалрипайер-02 состоит в стимулировании синтетической функции клеток, обеспечивая выработку каркасных белков матрикса и гликопротеидов.

Различие эффектов препаратов обусловлено разницей в их составе.

В состав Хондрорепарант Гиалрипайер-02 входит гиалуронат натрия, стабилизированный аскорбилфосфатом и протеиногенные аминокислоты: пролин, лизин, глицин. Состав обладает преимущественно репаративным эффектом.

• Соль стабилизированной гиалуроновой кислоты при инъекционном введении в полость сустава обеспечивает быстрое восполнение вязкостных свойств собственной синовиальной жидкости.

• Также стабилизированная гиалуроновая кислота обеспечивает поставку нашитых на неё веществ с медленным их высвобождением (ГК выполняет роль депо), а также выполняет свои собственные биологические функции немедленно за счёт «быстрой» фракции и отсрочено – за счёт «медленной». Функции ГК в тканях – это восполнение локального дефицита собственной гиалуроновой кислоты, а также участие в процессах поддержания гидродинамики тканей, клеточной миграции и пролиферации, воспалительном ответе тканей за счёт блокирования провоспалительных цитокинов, регулирование вискосапплементации тканей и среды

• Аскорбилфосфат является стабилизирующим агентом в процессе твердофазной стабилизации ГК, антиоксидантом, подавляющим активность свободных радикалов (они повреждают клеточную стенку и структуру самой ГК), участником метаболических процессов в тканях, иммуномодулятором на субклеточном уровне, а также ингибитором гиалуронидаз. Последнее защищает пространственную структуру Хондрорепаранта Гиалрипайер, замедляя его биодеградацию.

• Пролин, лизин и глицин, являясь протеиногенными аминокислотами, стимулируют начало внутриклеточного синтеза белков коллагена и эластина фибробластами и ускоренное выделение их в межклеточное вещество. Эти аминокислоты являются составными частями заново сформированных звеньев коллагена, а также стимулируют финализацию образования третичной структуры коллагена. Таким образом, три аминокислоты стимулируют укрепление структуры соединительной и мышечной ткани за счёт ускорения синтеза каркасных белков.

В состав Хондрорепарант Гиалрипайер-10 входит гиалуронат цинка, аскорбилфосфат натрия, цистеин, глутатион. Состав обладает выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектами.

• Соль стабилизированной гиалуроновой кислоты при инъекционном введении в полость сустава обеспечивает быстрое восполнение вязкостных свойств собственной синовиальной жидкости.

• Также стабилизированная гиалуроновая кислота обеспечивает поставку нашитых на неё веществ с медленным высвобождением (ГК выполняет роль депо), а также выполняет свои собственные биологические функции немедленно за счёт «быстрой» фракции и отсрочено – за счёт «медленной». Функции ГК в тканях – это восполнение локального дефицита собственной гиалуроновой кислоты, а также участие в процессах гидродинамики тканей, клеточной миграции и пролиферации, воспалительном ответе тканей за счёт блокирования провоспалительных цитокинов.

• Аскорбилфосфат является стабилизатором ТФС ГК, антиоксидантом, подавляющим активность свободных радикалов (они повреждают клеточную стенку и структуру самой ГК), участником метаболических процессов в тканях, иммуномодулятором на субклеточном уровне, а также ингибитором гиалуронидаз. Последнее защищает пространственную структуру Хондрорепаранта Гиалрипайер, замедляя его биодеградацию.

• Цистеин и глутатион в совокупности с аскорбилфосфатом являются антиоксидантами с синергическим действием (суммирование эффекта). Они защищают клетку, внеклеточные вещества и ГК от разрушительного действия свободных радикалов. Цистеин преимущественно действует как антиоксидант внеклеточно, глутатион – внутриклеточно.

• Цинк в составе соли гиалуроновой кислоты обладает противовоспалительным эффектом за счёт участия в процессе защиты клеточной стенки от повреждения. Также за счёт его участия в цепи регуляции серотонина-допамина, цинк подавляет болевой синдром, либо повышает болевой порог (снижает чувствительность к боли).

Препараты Хондрорепарант Гиалрипайер производят по запатентованной технологии SSRB - методе твердофазной стабилизации гиалуроновой кислоты. Процесс твердофазного реакционного смешения – это механическая технология получения твердых дисперсий. Для формирования твёрдофазной стабилизации гиалуроновой кислоты, как базы всех Гиалрипайеров, производится механическая обработка смесей твердых веществ, входящих в состав препаратов.

Технология подразумевает обработку смеси порошков солей гиалуроновой кислоты, химически стабильной соли аскорбиновой кислоты- аскорбилфосфата, аминокислот, олигопептидов на специальном оборудовании. Смесь порошков испытывает сдавливание в прессе + вращение на площадке. Сочетание этих взаимодействий и есть твердофазная стабилизация, то есть сверхкритическое давление и сдвиговая деформация. Таким образом, в процессе твердофазной стабилизации происходит сшивание гиалуроновой кислоты «мостиками» из аскорбилфосфата и «нашивание» на нее аминокислот под воздействием сверхвысокого давления и сдвиговых деформаций без применения химических реагентов.

ХОНДРОРЕПАРАНТ® ГИАЛРИПАЙЕР® разработан и произведен на основе запатентованной Технологии твердофазной стабилизации гиалуроновой кислоты - SSRB.

При этом происходит сшивание гиалуроновой кислоты "мостиками" из аскорбилфосфата и присоединение к ней активных компонентов в определенной последовательности и концентрации под воздействием сверхвысокого давления и сдвиговых деформаций без применения каких-либо химических реагентов.

Эта технология позволяет изменить пространственную структуру гиалуроновой кислоты, она становится неузнаваема для гиалуронидаз, замедляется ее ферментное разрушение, удлиняется период биодеградации депо-комплекса, состоящего из гиалуроновой кислоты и присоединенных к ней активных компонентов (до 3-х недель).

Помимо этого, равномерное присоединение активных компонентов и закрытие гидрофильных групп гиалуроновой кислоты приводит к контролируемой гидратации гиалуроновой кислоты и сохранению ее исходного объёма в течение длительного времени, что защищает ткани от механического повреждения и обеспечивает биосовместимость и переносимость препарата тканями.

Таким образом, Технология твердофазной стабилизации гиалуроновой кислоты позволяет обеспечить пролонгированное направленное действие активных компонентов за счёт их длительного удержания в тканях.

Пролонгированное направленное действие активных компонентов стимулирует образование каркасных белков матрикса, что позволяет запустить процессы репарации в соединительной и мышечной тканях.

Таким образом, ХОНДРОРЕПАРАНТ® ГИАЛРИПАЙЕР – единственный препарат, который обладает уникальными репаративными свойствами и стойким клиническим эффектом, которые позволяют восстановить функции опорно-двигательной системы (всех структур сустава, околосуставных и внесуставных тканей).

В ходе проведенных клинических исследований были разработаны три курса лечения.

1. Репаративный курс показан при умеренном болевом синдроме, при дегенеративно-дистрофических изменениях без явлений воспаления или после полного его купирования. Курс обеспечивает лубрикацию и репаративный эффект – укрепление структуры соединительной ткани за счет активации синтетической функции клеток мышечной и соединительной тканей, а также повышения их жизнеспособности.
2. Анальгетический курс показан при более выраженном болевом синдроме, в том числе и после купирования синовита, а также при посттравматических состояниях. Курс обеспечивает эффект вискосапплементации, структурно-модифицирующий, анальгетический и репаративный эффекты. Анальгетическое действие обеспечивается благодаря ионам цинка, входящим в состав Хондрорепаранта Гиалрипайер – 10, которые замедляют передачу нервного импульса и повышают порог болевой чувствительности у пациентов.
3. Цитопротекторный курс показан при изначально максимально выраженном и устойчивом синовите после купирования выраженного воспаления, при рецидивировании воспаления от 2-х раз в год, при послеоперационной, посттравматической реабилитации с длительным восстановлением. Курс обеспечивает эффект вискосапплементации, структурно-модифицирующий, анальгетический и противовоспалительный эффекты – наиболее активное устранение боли и блокирование оксидативного пути воспаления.

При аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, в особенности при ревматоидном артрите в острой фазе, гиалуронаты внутри или внесуставно НЕ показаны. В инструкции по применению нашего препарата в противопоказаниях указаны аутоиммунные состояния.

Хондрорепаранты следует назначать таким пациентам только по достижении стойкой ремиссии аутоиммунного процесса.

В инструкциях же конкурентных препаратов вопрос показаний по применению указан очень обтекаемо, чтобы иметь возможность побуждать врачей к назначению препаратов ГК у пациентов с ревматоидными состояниями. Однако, данная ситуация является весьма некорректной со стороны действий этих фармкомпаний.

Это необходимо донести до врачей.

Цитирую текст Клинических рекомендаций Ассоциации Ревматологов России от 2013 года:

«Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), простые анальгетики, глюкокортикоиды (ГК), синтетические базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и средства таргетной терапии, которые в настоящее время представлены генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) (А). Немедикаментозные методы терапии являются дополнением к медикаментозным и применяются у определенных групп пациентов по конкретным показаниям».

Гиалуронаты среди перечня рекомендованных групп препаратов для лечения таких пациентов не упомянуты вовсе. Соответственно, вывод: применять ГК в период ремиссии РА.

Цитата текста инструкции по шприцевой форме:

«Противопоказания

2. Наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний или проведение аутоиммунной терапии».

В Национальных клинических рекомендациях по лечению подагрического артрита не существует рекомендации по внутрисуставному введению препаратов на основе солей гиалуроновой кислоты (никаких). Вопросы периартикулярного применения ГК при аналогичном состоянии вообще не рассмотрены, так как данное направление лечения для врачей является инновационным. Так как ГК является участником патогенеза специфических артритов (ревматоидного, микрокристаллического – в т. ч. подагрического), то её применение может усиливать течение основного заболевания.

Если препарат введен неправильно, то возможны болевые ощущения у пациента с характерным симптомом распирания тканей (вместо ощущения наполнения при попадании в сустав) во время манипуляции и после неё. Длительность таких ощущений может быть индивидуальна. В подобных случаях необходимо назначить местные противовоспалительные препараты, по показаниям анестетики, а также наблюдение пациента.

Также индивидуально существует возможность развития локальных проявлений – реактивное воспаление, синовит. В каждом конкретном случае тактика определяется индивидуально. Это зависит от назначения противовоспалительной терапии, физиолечения, в том числе с рассасывающим эффектом (например, с использованием препарата Лидаза), до хирургической манипуляции по эвакуации материала через пункцию или мини-доступ.

Однако, при выполнении внесуставной манипуляции, возможны технические ошибки, в результате которых может быть нарушена техника проведения манипуляции, и препарат может попасть в полость сустава. В этом случает проблемы не возникнет, так как производитель заранее предусмотрел возможность возникновения подобной ситуации и принял превентивные меры безопасности. Для производства флаконной формы Хондрорепаранта используется субстанция гиалуроновой кислоты наивысшего фармацевтического класса очистки сырья, которая, согласно требованиям Международной Фармакопеи, предназначена для внутрисуставных инъекций.

До настоящего времени серьёзные проявления после внесуставного введения Хондрорепаранта Гиалрипайер мы не наблюдали, что может быть связано с твёрдофазной стабилизацией ГК, которая подвергается более быстрой биодеградации по сравнению с химическими полимерами ГК.

Все гиалуронаты и Хондрорепарант Гиалрипайер в том числе в РФ имеют статус регистрации как медицинские изделия.

В связи с этим, по законам РФ на государственном уровне не требуется предоставлять клинические исследования на совместимость с другими препаратами.

Поэтому, если врач не будет соблюдать предписание инструкции, а будет совмещать введение анестетиков внутрисуставно с введением ГК, то в случае возникновения у пациента нежелательной реакции, у врача могут возникнуть неприятности.

Сочетанное применение Хондрорепарант Гиалрипайер с другими медицинскими изделиями или лекарственными препаратами не исследовано. Согласно инструкции, в графе взаимодействие, Хондрорепарант не должен смешиваться с другими лекарственными препаратами, поэтому не допускается одновременное введение анестетика и Хондрорепаранта в одну полость или межтканевое пространство. При желании врач может провести инфильтрационную анестезию поверхностных тканей в месте пункции сустава, дойдя до внешней суставной капсулы, затем ввести анестетик в фиброзную капсулу, обезболив ее, а далее, не вынимая иглы, поменять шприц. Потом проколоть иглой капсулу сустава, и ввести в полость сустава Хондрорепарант Гиалрипайер без других препаратов.

Чтобы ответить на подобные вопросы, необходимо понимать, о каком высокомолекулярном препарате говорит врач. Молекулярная масса шприцевой формы Хондрорепаранта Гиалрипайер 2,6 МДа, что практически аналогично массе большинства препаратов, присутствующих на рынке в РФ.

Препараты с большей, чем у Хондрорепаранта молекулярной массой, такие, как Синвиск, Дьюралан и т. д. – это, в основном, химически сшитые препараты – химические полимеры, для однократного введения со своими особенностями. Все дело в том, что для сшивания молекул гиалуроновой кислоты производители используют химические реагенты, такие как формальдегид, дивенилсульфон, BDDE (эфир высокой степени токсичности). Эти химические лиганды образуют очень прочные ковалентные связи с молекулами ГК, которые имеют несвойственную природному гиалуронату плотную структуру. В человеческом организме нет таких ферментов, которые могли бы разрушить эти прочные связи. Именно по этой причине химические полимеры могут длительно находиться в суставе в неизменном виде и долго биодеградировать.

С одной стороны, из-за своей большой вязкости они создают высокий амортизирующий эффект и могут длительно протезировать недостаток синовиальной жидкости в суставе. Но есть и отрицательный эффект. Присутствие химических сшивок в полости сустава может вызвать индивидуальные нежелательные реакции организма, что часто вызывает ускоренное выведение продукта из организма с последующим развитием асептического воспаления, которое может привести к асептическому синовиту. Данное состояние в последствии может вызвать риск развития асептического артрита при непринятии тканями сустава высокомолекулярного химического полимера).

При курсовой форме применения Хондрорепаранта Гиалрипайер, повторные введения восполняют убыль препарата, и его количество в суставе сохраняется более длительное время – до 3-х недель, что ведёт к равномерному поддержанию лечебного эффекта.

Если на 1 стадии, возможно, многие пациенты не сильно страдают от болевого синдрома, то на 2 стадии уже хотят облегчения от боли. По классическим медицинским канонам считается так: насколько возможно отсрочить радикальное оперативное лечение – это нужно делать, если есть вариант консервативного успеха. Операция, это далеко не 100% гарант успеха, бывают ошибки и грозные осложнения, ограничения в жизни, эндопротез сустава имеет свой срок жизни, часто через несколько лет требуется ревизионная операция (и замена эндопротеза на другой, большего размера), а иногда и не одна. Получая в относительно молодом возрасте искусственный сустав, пациент гарантировано получает риски в виде повторных операций, что серьёзно во всех смыслах, а в финансовом – тем более. Препараты гиалуроновой кислоты – реальное решение отсрочить операцию, даже если в конце операцию не избежать.

• На начальных стадиях могут приходить пациенты, которые заботятся о сохранении здоровья на перспективу. Они имеют избыточную массу тела и ожирение, некоторые занимаются активными видами деятельности, травматичными видами спорта и т.п. Одно из показаний Хондрорепаранта Гиалрипайер в шприцах – профилактика разрушения суставов за счёт превентивного применения хондропротекторов с активным анальгетическим и репаративным эффектом.

• На II стадии есть пациенты, которым необходимо снимать дискомфорт. Такие больные могут обращаться в другие центры. Сейчас в моде активное долголетие, и это один из запросов, с которым пациенты приходят к врачу.

• На III стадии показана операция. Но не 100% пациентов на неё готовы пойти по различным соображениям – от боязни самой операции, понимании её последствий, наличии реальных противопоказаний или по финансовым соображениям. От врача, который безоговорочно рекомендовал оперативное лечение такие пациенты могут уйти к другому, который применяет в лечении консервативные методики.

Эффективность терапии будет зависеть от причины застарелого болевого синдрома. Поэтому очень важно, как можно более детально обследовать пациента, который обратился за помощью и начать его лечение.

• Репаративный и анальгетический эффекты комбинированных схем могут полностью или частично устранить хроническую боль.

• Если боль обусловлена течением хронического синовита, то необходимо выявлять причину поддержания воспалительного процесса и лечить сначала его, и только после купирования воспаления специальными средствами, нужно назначать репаративный или анальгетический курс.

• Если боль обусловлена ревматоидным процессом, что также необходимо определить, инъекции гиалуроновой кислоты в период рецидива не показаны.

• Боль может иметь и внесуставные причины - энтезопатия, дорсопатии, миофасциальный болевой синдром - пациенту требуется комплексное воздействие, в том числе и на околосуставные структуры.

• Боль может быть обусловлена развивающейся патологией субхондральной кости (разрушение кости под гиалиновым хрящом при остеоартрозе) - в этом случае внутрисуставные инъекции не решают проблему болевого синдрома.

На сегодняшний день показания по флаконной форме Хондрорепаранта Гиалрипайер на территории Российской Федерации единственные в своём роде.

Они касаются применения при патологии околосуставных и внесуставных тканей. Флаконная форма Хондрорепаранта Гиалрипайер применяется

В составе комплексной терапии при:

• периартрите, тендините, стенозирующем тендовагините (болезнь де Кервена), бурсите, энтезите;

• корешковых синдромах, стенозе позвоночного канала, для устранения фиброзных изменений мышц (пролиферативный миозит), связок, фасциальных рестрикций (пролиферативный фасциит), периартикулярных алгических зон;

• субфасциальном гипертензионном синдроме, тендинопатии, энтезопатии;

• спондилоартрозе и фасеточном синдроме, фиксирующем лигаментозе (болезнь Форестье), при анкилозировании суставных отростков (болезнь Бехтерева);

• дегенеративно-дистрофическом состоянии связочного аппарата, соединительно-тканных и хрящевых структур;

• периартритах в стадии ремиссии.

В период реабилитации после перенесенных травм и оперативных вмешательств. Данный перечень широко охватывает основные патологии, сопровождающиеся болевым синдромом и дегенерацией тканей, с которыми сталкиваются врачи-артрологи и неврологи.

Нет, так как данное применение препарата не исследовано.

Под дегенеративно-дистрофическими заболеваниями сухожильного аппарата в инструкции по применению имеются в виду изменения в основании связочного или сухожильно-связочного аппарата, в том месте, где находится точка прикрепления, или в окружающих сухожильный ствол тканях. Не изучено влияние Хондрорепарант Гиалрипайер на функцию скольжения сухожилия в футляре, поэтому во избежание риска фиброзирования и формирования в последующем контрактуры введение внутрь синовиального влагалища сухожилий не рекомендовано.

Препарат вводится не в острый посттравматический период, а только после полного заживления травмы, купирования отёка и воспалительного процесса. Этот препарат разработан не для лечения острых состояний, а для отсроченной реабилитации пациентов. Введение его в остром периоде не показано, т.к. эти инъекции могут вызвать рубцевание (фиброзирование) места инъекций в области заживающей травмы.

Да, репаративный эффект или анальгетический + репаративный в зависимости от выбранного курса.

Какие конкретно ткани восстанавливаются? Зависит от вида травмы.

• Например, привычный подвывих в голеностопном суставе, который с течением времени может сопровождаться дегенерацией сухожильного аппарата. Если лечащий врач видит смысл в укреплении околосуставного связочного аппарата, можно применять репаративный курс.

• Трохантерит также может являться частным случаем хронической или острой микротравмы места прикрепления сухожилий к надкостнице. Это состояние также способно купироваться введением препарата по репаративной схеме или анальгетической (только после снятия воспаления!).

Применение Хондрорепаранта во флаконной форме – не замена внутрисуставного введения как при остеоартрозе, а дополнение.

При возникновении или при подозрении на тугоподвижность или контрактуру, когда у пациента существует стойкая невозможность движения в суставах, можно предложить уколоть Хондрорепарант Гиалрипайер-02, так как по данным специалистов, с которыми мы работаем, в большинстве случаев у пациентов этого состояния нет, а скорее всего, это просто ограничение объема движений в суставе из-за МФБС в этом сегменте конечности. Попробуйте определить у пациента МФТ и сделать в него инъекцию Хондрорепарант Гиалрипайер -02. Кроме этого, флаконная форма востребована при проведении внесуставных блокад.

Внесуставные блокады делятся на три типа инъекций:

• Инъекции околосуставные в точки прикрепления сухожилий вблизи суставов - энтезы. Введение препарата в данную точку позволяет обеспечить зону с дегенеративными изменениями компонентами, обеспечивающими восстановление состава и структуры тканей.

• Инъекции в паравертебральные ткани, окружающие межпозвоночные и рёберно-позвоночные суставы. Обоснование то же – вспомогательное лечение за счёт поставки восстанавливающих веществ в зону дегенерации тканей, а также рефлексогенное воздействие по аналогии с фармакопунктурой.

• Инъекции в триггерные зоны. Обоснование – терапия локального мышечного спазма путём введения иглы (расслабление мышцы из-за разрушения триггера иглой), поставка восстанавливающих веществ в зону с повышенным расходом из-за длительного спазма.

Принцип лечения «сухой иглой», введённой в триггер, применяется давно и считается эффективным методом, но с коротким положительным эффектом. Чем более выражены изменения в тканях, тем меньший период он будет работать.

При применении «сухой пункции» в триггер не вносятся какие-либо вещества, способные повлиять на ткани. Поэтому был предложен подход – локальная инъекционная терапия с применением нестероидных, стероидных противовоспалительных препаратов, фармакопунктура. Применение Хондрорепарант Гиалрипайер во флаконах по стандартной методике обеспечивает поступление биоактивных веществ, регулирующих либо цитопротекторный (ХОНДРОрепарант Гиалрипайер-10), либо активный репаративный (ХОНДРОрепарант Гиалрипайер-02) процесс.

При применении пункции триггера «сухой иглой» в ткани не поступают активные вещества, которые могут оказать модулирующее воздействие на патогенетические процессы в локальной зоне. С этой целью успешно применяется фармакопунктурное воздействие. Таким образом, говоря о том, что сухие пункции эффективны, нужно помнить, что они далеко не всегда имеют длительный положительный эффект, в особенности, при далеко зашедших дегенеративно-дистрофических состояниях.

Это принцип подбора флаконов Хондрорепарант Гиалрипайер-02 или Хондрорепарант Гиалрипайер-10 и их количество в зависимости от курса. Также к самой методике введения относится информация о том, что введение препарата при паравертебральной блокаде или блокаде триггеров проводится по стандартным точкам.

Применение флаконов на курс следующее:

• При хроническом вялотекущем состоянии: 3-5 инъекций Хондрорепарант Гиалрипайер-02 во флаконах.

• При обострении: снятие острого воспалительного процесса курсом противовоспалительной терапии (приём НПВП через рот, внутримышечный курс, блокады НПВП или СПВП), далее курс из 3-5 инъекций Хондрорепарант Гиалрипайер во флаконах. Первые 1-2 инъекции Хондрорепарант Гиалрипайер-10 (1-ый этап), далее 2-3 инъекции Хондрорепарант Гиалрипайер-02 (2-ой этап).

Точки доступа и дозировка при применении препаратов:

• Расход. На каждую точку вкола расходуется в среднем 0,5 мл препарата. В зависимости от плотности тканей, выраженности местных симптомов и ощущений при введении может быть введено от 0,25 до 0,75 мл. Средний объём препарата на точку = 0,5 мл. В зону с выраженной мышечной массой не более 0,75 мл на точку (например, в мышцу бедра). Чем плотнее ткани в месте вкола (сухожильные), тем меньше объём препарата – т.е. 0,2-0,3 мл.

• Интервал между манипуляциями: инъекции каждые 2 недели.

• Точки доступа: стандартные точки инъекций, которые применяются при паравертебральных блокадах, параартикулярных инъекциях, инъекционном лечении триггерных зон. Главным литературным источником является атласы Симонс и Тревел, Фишер.

Более подробную информацию об эффектах Хондрорепарант Гиалрипайер при МФБС можно получить из статьи О.А.Шавловской «Возможности применения хондропротектора Гиалрипайер Хондорепарант в терапии миофасциального болевого синдрома» Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2015-5.

В мышечной ткани Гиалуронан находится в миофасциальном пространстве, то есть между мышечными волокнами и фасцией, которая Гиалуронан вырабатывает.

При МФБС происходит миофасциальная дисфункция, на которую мышца отвечает длительным спазмом, в результате которого нарушается кровоснабжение этого участка с последующим развитием миозита и возникновением сильного воспалительного процесса. В результате резко снижается репаративная функция каркасных белков мышечной ткани. Вырабатываемый фибрин способствует слипанию мышцы с фасцией, что в дальнейшем приводит к развитию воспаления в миофасциальном пространстве, это ведет к образованию спаек, и еще большему спазму, слипанию и появлению боли. Так же может привести к развитию фиброза. Так образуется мышечный триггер – локальное болезненное уплотнение в мышце.

Для снятия болезненных ощущений и восстановлении движения в мышцах в мышечные триггеры рекомендуется вводить Хондрорепарант Гиалрипайер - 10

При нежных спайках можно создать депо Гиалуронана в миофасциальном пространстве, что будет способствовать облегчению движения мышц. Для этого курс лечения можно продолжить Хондрорепарант Гиалрипайер - 02

Протеиногенные АК, содержащиеся в Хондрорепарант Гиалрипайер – 02 активируют каркасные белки матрикса мышечной ткани, что ведет к повышению их синтетической активности и запускает перестройку мышечной ткани.

Таким образом, введение флаконной формы Хондрорепаранта Гиалрипайер снимает болевой синдром, запускает выработку каркасных белков миоцитов: актина и миозина. А также инициирует перестройку фиброзных соединений.

Фасеточные суставы по своему строению являются синовиальными суставами, так как в них присутствуют суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, синовиальная полость, синовиальная жидкость и синовиальная капсула. Но эти суставы очень маленькие и активность их внутрисуставных структур очень низкая. Поэтому для инъекций в фасетки используется флаконная форма Хондрорепаранта. Учитывая характеристики флаконной формы: молекулярная масса препарата, концентрация гиалуроновой кислоты и степень сшивки, это обеспечивает оптимальную вязкость препарата, и кроме этого, препарат намного комфортнее воспринимается пациентами.

Сопоставлять препараты гиалуроновой кислоты (безопасные, имеющие патогенетически обоснованные эффекты и дающие реальные результаты лечения) и гормоны (требующие специфического обоснования их применения) некорректно. Они имеют разные точки приложения.

Суть применения гормональных препаратов в том, что внутрисуставное их использование всегда на свой страх и риск применяют врачи, понимающие, что это единственный реальный выход.

Известно, что введение гормональных препаратов в тазобедренный сустав противопоказано, так как очень часто приводит к некрозу головки бедренной кости. Лучше иметь артроз тазобедренного сустава, поддающийся другой консервативной терапии, чем разрушить сустав введением гормона, дающего вначале обезболивание.

Остеоартроз других суставов с синовитом, не поддающимся иной терапии и приносящим серьёзный дискомфорт пациенту, – случай, когда невозможно избежать внутрисуставного введения гормонов. Здесь СПВС показаны!

• При воспалительном процессе однозначно показано противовоспалительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) или гормонами (СПВС). Действие такой группы средств на воспалительный процесс однозначно доказано. Но они имеют свои побочные эффекты. Частое системное применение нестероидных препаратов может провоцировать язвенные состояния в желудочно-кишечном тракте, кардиологическую патологию. Стероидные гормоны, если они часто вводятся в полость сустава (с интервалом менее чем в 2 месяца или более 3-х введений за полгода), доказано обладают разрушающим эффектом на внутрисуставной хрящ.

• Разумна комбинация стероидов или НПВП коротким курсом и препаратов гиалуроновой кислоты, т.к. они решают разные, но взаимодополняемые задачи. Снятие воспаления + поддержка функций амортизации и лубрикации внутрисуставной жидкости. Гормоны смазочные свойства в суставе не улучшают по определению. Хондрорепарант Гиалрипайер в отличие от остальных препаратов на основе нестабилизированной (нативной) ГК поставляет в сустав биогенные метаболиты, которые работают в синергизме со стабилизированной кислотой и восстанавливают функции опорно-двигательной системы.

Этот новый метод, безусловно, имеет потенциал. Суть медицинского подхода заключается в том, что эффективны сочетанные методики, позволяющие воздействовать на разные мишени, а не монотерапия, так как патологический процесс всегда многогранен. Для достижения лучшего результата, целесообразнее и эффективнее идти комбинированием воздействий, так как каждое воздействие влияет на свою цель. Действие Хондрорепаранта Гиалрипайер решает проблему дефицита гиалуроната, стимулирует репарацию и оказывает антиоксидантное воздействие. Пересечение эффектов PRP-терапии с нашим препаратом минимальное.

По поводу безопасности PRP-терапии: нет однозначных данных, доказывающих противовоспалительные эффекты PRP, но есть данные о возможном риске возникновения аллергических реакций на введение собственной плазмы.

В случае с внутрисуставным лечением любое вещество, не обладающее доказанным выраженным противовоспалительным эффектом, способно вызывать синовит.

В Европе активно применяется подход комбинирования PRP-терапии и введения гиалуроновой кислоты, что обосновано различными эффектами того и иного метода лечения.

В США тоже начинают приходить к комбинации PRP и гиалуроновой кислоты.

Сочетанное применение Хондрорепарант Гиалрипайер с другими медицинскими изделиями или лекарственными препаратами не исследовано.

Клинические обоснования:

• При проведении внесуставных блокад предварительная анестезия будет «смазывать» локальную клиническую картину и затруднять введение препарата в триггерную точку, так как «симптом прыжка» (выраженная реакция пациента на вкол иглы в болевую точку) в данном случае при введении в триггер иглы и предварительной анестезии сам триггер может быть разрушен или анестезирован.

• Резкие болевые ощущения возможны у пациентов: с неснятым острым воспалением, с гиперчувствительностью. У остальных препарат вызывает прилив крови к месту инъекции, и в течение 10-15 минут болевой синдром проходит. Если пациент имеет индивидуальные особенности, болезненность может проходить до получаса. Если препарат вводить в точку в большом объёме или неделикатно, болевой синдром может проходить до 2-3 дней – поэтому требуется более деликатное проведение манипуляции.

• Так как рекомендуются малые объёмы препарата для введения в точку – от 0,2 до 0,5 мл, проведение анестезии также не оправдано.

• Препарат Хондрорепарант Гиалрипайер во флаконной форме не сшит как филлер и имеет невысокую концентрацию ГК (0,8%), а также очень низкую вязкость, благодаря чему он легко вводится в мягкие ткани и сухожильные прикрепления.

Препарат специально разработан с подобными особенностями, чтобы при блокаде болевые ощущения были выражены минимально.

1. В составе Нолтрекса – полиакриламидный гель с ионами серебра. Всем известно, что акриламид – это канцерогенное вещество.
2. Согласно ТУ, Интервал кислотности Нолтрекс составляет 4,4-8,8. Кислая рН препарата может провоцировать возникновение болевых ощущений после введения в сустав. По отзывам некоторых врачей, болезненность после инъекции может быть очень сильной. Были случаи развития синовитов с последующей госпитализацией пациентов.
3. Нолтрекс не восстанавливает функциональное состояние тканей в отличие от Хондрорепаранта Гиалрипайер, так как Нолтрекс является полностью синтетическим препаратом.
4. Нолтрекс – очень плотный гель. Он вводится не однократно, а курсом из нескольких инъекций. Врачи, которые пробовали вводить Нолтрекс, недостаточно удовлетворены его харатеристиками из-за очень большой плотности, и впоследствии они перешли вновь к применению Хондрорепаранта Гиалрипайер. Для врачей вязкость препарата имела большое значение, так как Нолтрекс вводить нужно также несколько раз в течение курса.
5. При случайном периартикулярном введении Нолтрекса (погрешность манипуляции) у врача могут возникнуть сложности, так как синтетический препарат не будет активно биодеградировать в отличие от препаратов на основе гиалуроновой кислоты. При нарушении техники введения Нолтрекса, его придётся удалять иглой или через хирургический разрез, чтобы не было холодного абсцесса или околосуставного фиброза. Погрешности введения возможны у пациентов с выраженным деформирующим гонартрозом из-за изменения структуры сустава. А также у тучных пациентов с коксартрозом или у пациентов с глубоко посаженным тазобедренным суставом, когда пункция проводится иглой с недостаточной длиной.
6. Любые синтетические гели в тканях со временем покрываются фиброзной капсулой. Есть информация, что при артроскопии через несколько месяцев после курса Нолтрекс, у пациента нашли воспалённую разросшуюся синовиальную оболочку с фрагментами геля и рубцовыми спайками.

Согласно инструкции, препарат необходимо вводить с периодичностью 1 раз в 2 недели. Но фактически Хондрорепарант Гиалрипайер находится в тканях до 3-х недель. Время нахождения Хондрорепаранта было исследовано в рамках имплантационного теста путем введения геля в толщу соединительной ткани и последующим гистологическим исследованием через промежутки 7 – 14 – 21 день. Такая методика на сегодняшний день считается наиболее объективной для доказательства сроков биодеградации, а соответственно и сроков присутствия в тканях.

Имплантационный тест в полость сустава по стандартным методикам осуществлялся с целью дальнейшего гистологического исследования не состава синовиальной жидкости, а для оценки структуры гиалинового хряща и синовиальной оболочки.

В отличии от искусственных полимерных материалов, присутствие гиалуроната, введенного извне, возможно доказать только с применением синтиграфических методов. Данную цель перед собой исследователи не ставили.

По мнению ведущих патоморфологов, результаты имплантационного теста в толщу ткани могут быть экстраполированы на вывод относительно времени биодеградации в полости сустава, так как и та, и другая локализация представляет собой соединительную ткань, содержащую гиалуронидазы.

Это врачи, получившие высшее медицинское образование (имеют диплом ВУЗа о разрешении на лечебную деятельность) и врачи, прошедшие курсы повышения квалификации по соответствующим специальностям и получившие сертификат специалиста. Специализация подразумевает овладение в том числе соответствующим перечнем мануальных навыков, и доктор, получивший сертификат специалиста, получил аттестацию Государственного органа, подтверждающую факт, что он обучен навыкам и имеет право выполнять манипуляции на оборудованном рабочем месте.

Перечень специалистов, допущенных к проведению манипуляций:

• внутрисуставных инъекций: травматологи-ортопеды, хирурги, ревматологи, врачи спортивной медицины, стоматологи-хирурги;

• внесуставных блокад: травматологи-ортопеды, хирурги, ревматологи, врачи спортивной медицины + любые специалисты с первичной специализацией «Хирургия», неврологи + любые специалисты с первичной специализацией «Неврология», стоматологи-хирурги.

Перечень специалистов, не допущенных к проведению внутрисуставных инъекций и внесуставных блокад: все остальные специалисты в медицинской отрасли – медсёстры, фельдшеры, терапевты, педиатры, кардиологи, дерматокосметологи и т.д. – такие специалисты не имеют профессионального допуска на проведение внутрисуставных, околосуставных, паравертебральных инъекций, введения препарата в триггерные пункты.